Автор : Верткин Аркадий Название книги: Лихорадка. Руководство для практических врачей Читать на сайте: https://mir-knigi.org/author/vertkin-arkadii/lihoradka-rukovodstvo-dlya-prakticheskih-vrachei Аркадий Вёрткин, Елена Силина Лихорадка: руководство для практических врачей _Аркадий Львович Вёрткин_ – руководитель Региональной общественной организации содействия развитию догоспитальной медицины «Амбулаторный врач» и Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова _Елена Геннадиевна Силина_ – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Введение Термин «лихорадка» имеет множество значений. В разговорной речи под ним могут подразумевать тревожное состояние, излишнее возбуждение, ажиотаж, оно может выражать любовь и финансовые блага («любовная», «биржевая», «золотая» лихорадка») и др. Лихорадкой в народе часто называют herpes labialis. В художественных произведениях ею обозначалась малярия («болотная лихорадка») или лихорадка Денге («тропическая лихорадка»). В народной же медицине лихорадка – это вообще любая болезнь (от слов «лихо» и «радети», т.е. заботливо насылать на человека лихо). В любом руководстве по инфекционным болезням можно найти много самостоятельных заболеваний, называемых лихорадками: пятнистая лихорадка Скалистых гор, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, геморрагическая крымская лихорадка, желтая лихорадка, лихорадка Денге, Эбола, Зика и т.д. Однако данное руководство посвящено СИНДРОМУ ЛИХОРАДКИ, встречающемуся практически при всех инфекционных, а также многих неинфекционных заболеваниях. Согласно статистике, повышение температуры тела изолированно или в сочетании с другими признаками является одним из самых частых поводов для обращения в поликлинику или вызова врача на дом. Спектр заболеваний, сопровождаемых лихорадкой, обширен и находится в компетенции врачей самых разных специальностей: инфекциониста, хирурга, уролога, гинеколога, отоларинголога, онколога и других. Тем не менее 90% лихорадящих больных до установления диагноза попадают на прием к терапевту поликлиники или становятся пациентами терапевтических отделений стационара. Лихорадка может быть разной: кратковременной, эфемерной, не замеченной врачом и пациентом, а бывает длительной, упорной, указывающей на наличие у больного серьезного органического поражения. Большие диагностические трудности возникают в случаях, когда лихорадка в течение длительного времени служит единственным проявлением болезни, расшифровать которую не удается как после обычного, так в ряде случаев и после дополнительного обследования. Поэтому важно как можно скорее установить причину повышения температуры и своевременно начать лечение основного заболевания. Именно поэтому мы надеемся, что эта книга послужит наглядным пособием для амбулаторных врачей и поможет улучшить своевременную диагностику лихорадки у своих многочисленных пациентов. Авторы приносят благодарность всем врачам терапевтических отделений ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы за неоценимую помощь в подготовке данной книги. Рецензия Известно, что решение вопроса правильной трактовки длительного повышения температуры «можно рассматривать как тест на аналитическое и синтетическое мышление врача, ибо способность правильной оценки ее характера требует широкого медицинского кругозора» (Н.В. Элыптейн). Это выражение становится особенно актуальным в условиях современной жизни, когда все большее число пациентов попадают в категорию больных с лихорадкой неясного генеза, когда причину длительного повышения температуры выяснить не удается. Среди причин можно выделить отсутствие достаточного времени для качественного опроса, осмотра и анализа клинических особенностей заболевания у сложного в диагностическом плане пациента, нередко отсутствие возможности быстрого получения результатов необходимых лабораторных исследований, невозможность в силу объективных обстоятельств обсуждения проблемы с коллегами. Это обуславливает назначение многочисленных исследований и нередко ненужных лекарственных препаратов и в конечном счете удлиняет время постановки правильного диагноза. Поэтому своевременная и качественная диагностика причин лихорадочных состояний и есть та цель, к достижению которой стремятся и врачи, и пациенты. Представленная вашему вниманию книга -уже тринадцатая в серии «Амбулаторный прием» и является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова под руководством профессора А.Л. Верткина. Как и в других книгах данной серии, посвященных социально значимым болезням, с которыми пациенты часто обращаются в поликлинику, в настоящем руководстве систематизированы знания о различных видах лихорадок, сопутствующих им симптомах и синдромах, акцентировано внимание на деталях осмотра, представлены алгоритмы и пошаговые рекомендации к проведению диагностических процедур и установке диагноза. Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также интернов, ординаторов, аспирантов, студентов и преподавателей медицинских учебных заведений. Президент Российского научного медицинского общества терапевтов, академик РАН _А.И. Мартынов_ Ключевые слова и список сокращений АД – артериальное давление БОМЖ – без определенного места жительства ВЗК – воспалительные заболевания кишечника ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВПГ – вирус простого герпеса ВУЗ – высшее учебное заведение ГКС – глюкокортикостероиды ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы ЗСН – застойная сердечная недостаточность ИГХ – иммуногистохимическое исследование ИЭ – инфекционный эндокардит КТ – компьютерная томография КУМ – кислотоустойчивые микобактерии ЛГМ – лимфогранулематоз ЛНГ – лихорадка неясного генеза MCV – средний объем эритроцитов МРТ —магнитно-резонансная томография НК —недостаточность кровообращения НЯК —неспецифический язвенный колит НХЛ —неходжкинские лимфомы ПТД —противотуберкулезный диспансер ПЦР —полимеразная цепная реакция РФ —Российская Федерация СКВ —системная красная волчанка СМП —скорая медицинская помощь СОЭ —скорость оседания эритроцитов СРБ —С-реактивный белок SpO2 – cатурация кислородом артериальной крови TBC —туберкулез ТЭЛА —тромбоэмболия легочной артерии УЗИ —ультразвуковое исследование ЦМВ —цитомегаловирус ЧДД —частота дыхательных движений ЧСС —частота сердечных сокращений Эхо-КГ —эхокардиография Вместо предисловия: пациентка с лихорадкой на амбулаторном приеме у терапевта БОЛЬНАЯ К., 71 ГОД, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли в эпигастральной области и левом подреберье, лихорадку до 39,0 °С, похудание, потливость по ночам, слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение 8 месяцев, когда впервые появилось немотивированное повышение t тела до 39 °С, не сопровождаемое какими-либо другими симптомами. Неоднократно обращалась за медицинской помощью в поликлинику, был поставлен диагноз ОРВИ, назначены жаропонижающие препараты без эффекта. Курсы антибактериальной терапии не проводили. В течение последних трех месяцев появились боли в верхних отделах живота, в левом подреберье, потливость по ночам. За это время похудела на 15 кг. В связи с усилением болей в животе, сопровождаемых лихорадкой, с предварительным диагнозом «острый панкреатит» больная госпитализирована в хирургическое отделение многопрофильного стационара. Анамнез жизни: проживает в г. Москве в отдельной квартире. Хронических заболеваний нет. Не курит. Злоупотребление алкоголем отрицает. Операция холецистэктомии (1986). Контакт с инфекционными больными отрицает. В течение последних 6 месяцев находилась на даче в Ижевске, вернулась 3 недели назад. При поступлении состояние расценено как средней тяжести. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧСС – 72 в мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Обращает на себя внимание, что всю левую половину живота занимает плотная увеличенная селезенка, болезненная при пальпации. Печень не увеличена. В клиническом анализе крови: АНЕМИЯ (Hb – 72 г/л, эритроциты – 2,86x1012/л, MCV – 75,3 фл), ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ (47х109/л), ЛЕЙКОПЕНИЯ (L – 3,0х109/л), СОЭ – 15 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 3,3 ммоль/л, обший белок – 54 г/л, билирубин – 24,0 мкмоль/ л. Анализ мочи без особенностей. При рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости существенных изменений не отмечено. При ультразвуковом исследовании выявлена СПЛЕНОМЕГАЛИЯ (селезенка 20,6 см х 10,1 см, неоднородная, кровоток усилен, с добавочными дольками), при ЭГДС – острые эрозии желудка, смешанный гастрит, бульбит, дуодено-гастральный рефлюкс. Выполнена компьютерная томография (без контрастирования), по результатам которой выявлено небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости, увеличение селезенки (171x104x241 мм), распространенная лимфаденопатия. Определялись множественные увеличенные лимфатические узлы, в том числе в воротах печени – до 27 мм, в малом сальнике – до 34 мм, в воротах селезенки – до 17 мм, в забрюшинном пространстве – до 28 мм. Печень нормальных размеров, ее плотность диффузно снижена. В связи с отсутствием хирургической патологии, с предположительным диагнозом «миелофиброз», больная переведена в терапевтическое отделение. Для уточнения диагноза паииентке была выполнена стернальная пункция, полученный материал консультирован в Институте клинической онкологии POHLI им. Н.Н. Блохина РАМН, в лаборатории иммунологии гемопоэза. В миелограмме пунктат гиперклеточный. Гранулоцитарный росток в пределах нормы. Эритроидный росток расширен. Число мегакариоцитов значительно увеличено. Признаки миелодисплазии отсутствуют. Таким образом, диагноз миелофиброза был отвергнут. Больная консультирована гематологом. Рекомендована биопсия лимфоузла. В связи с отсутствием периферических лимфоузлов, доступных для биопсии, была выполнена диагностическая лапароскопия с биопсией увеличенных лимфоузлов брюшной полости. Подтверждено предположение о наличии лимфомы, после чего пациентка переведена в гематологическое отделение другого стационара. В рамках академической книги, естественно, следует выдерживать определенный стиль изложения, хотя каждому понятно, что на протяжении 8 месяцев помощи пациентке не оказывалось. Но тем не менее давайте вместе проанализируем факты, изложенные в амбулаторной карте. Итак, больная К., 71 год, в течение последних 8 месяцев неоднократно обращалась в поликлинику по поводу лихорадки до 39,0 °С, сопровождаемой болями в эпигастрии и левом подреберье, снижением массы тела на 15 кг, потливости по ночам. И несмотря на длительность заболевания (аж 8 месяцев!), отсутствие катаральных признаков, эпиданамнеза, ей ставили диагноз ОРВИ (подчеркнем: острого заболевания) и назначали жаропонижающие препараты. Естественно, что при такой уверенности в правильном диагнозе вирусного острого респираторного заболевания (обратите внимание – рецидивирующего в течение 8 месяцев?!) анализ крови не был оценен, УЗИ, хотя боли были в животе, не сделано, КТ органов брюшной полости тем более. При последнем обращении в поликлинику опять был поставлен диагноз острого заболевания – «острый панкреатит», что послужило поводом для госпитализации. Лихорадка: что мы знали о ней ранее и что мы знаем сегодня Самое раннее и краткое определение лихорадки дал римский врач II века н. э. Гален Пергамский, бывший личным врачом императоров М. Аврелия и Комода: _Лихорадка_ – _«противоестественный жар»._ Великий мыслитель и врач Гиппократ определял лихорадку _«как полезный симптом при инфекции»._ В Древней Руси под лихорадкой понимали духа в облике злой женщины с растрепанными волосами, вселяющегося в кого-либо и вызывающего болезнь. В древнеримской мифологии была богиня лихорадки Фебрис. Почитались Фебрис Тертиана (богиня лихорадки с приступами, происходящими один раз в три дня) и Фебрис Квартана (богиня лихорадки с приступами один раз в четыре дня). Этой богине в жертву приносили лекарства, которые давали больным лихорадкой. Английский врач Thomas Sydenham (1624-1689) утверждал, что «лихорадка – средство, которое природа использует для устранения своих врагов». Основоположником термометрии и температурных кривых считается немецкий врач Карл Рейнгольд Август Вундерлих (C.R.A. Wunderlich). В 1868 году он опубликовал классическую работу «Температура при различных заболеваниях», где собраны данные о 25 тыс. пациентах и дан анализ колебаний температуры при 32 видах заболеваний, что позволяет дифференцировать болезни, сопровождаемые лихорадкой. Это способствовало широкому внедрению термометрии в медицинскую практику. Другой немецкий врач К. Либермейстер (1833-1901), который выявил закономерность, связывающую величину повышения температуры тела и учащение пульса у лихорадящих больных (правило Либермейстера), писал, что _«лихорадка_ – _это регуляция температуры тела на более высоком уровне и она опасна, если слишком высокая или длительная, а антипиретические средства должны применяться только при такой лихорадке»._ Понятия «короткой» и «длинной» лихорадки ранее являлись самостоятельным диагнозом, в том числе и для определения причины смерти вплоть до конца XIX века, когда законодательно было принято описывать конкретную причину возникновения лихорадки. В 1926 г. причинам длительного субфебрилитета был посвящен целый съезд терапевтов СССР. С 60-х годов XX века в Index Medicus появляется раздел «Лихорадка неясного генеза». На сегодняшний день известно, что повышение температуры тела происходит в результате воздействия на организм различных биологически активных веществ – так называемых ПИРОГЕНОВ (греч. «pyretos» – огонь, жар; «genesis» – возникновение, развитие). Пирогены, попадающие в организм извне, называются экзогенными (инфекционные и неинфекционные), а образующиеся внутри организма – эндогенными (клеточно-тканевые). Все пирогены представляют собой биологически активные структуры, способные вызвать перестройку уровня регуляции температурного гомеостаза, приводящего к развитию лихорадки. Лихорадка носит защитный характер. Под ее влиянием усиливается синтез интерферонов, повышается бактерицидность полинуклеаров, иммунный ответ со стороны лимфоцитов – Т-хелперов 1-го типа, необходимый для адекватной продукции иммуноглобулинов класса G (IgG), антител и клеток иммунной памяти. Цитокины усиливают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. При лихорадке многие бактерии и вирусы частично или полностью утрачивают способность к размножению. Однако с повышением температуры тела свыше 40 °С защитная функция лихорадки исчезает и возникает обратный эффект: повышается интенсивность метаболизма, потребление 02 и выделение СО2, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Но до достижения уровня температуры тела 41,7 °С гипертермическое поражение мозга не развивается. Путеводитель по лихорадкам ЛИХОРАДКОЙ (febris, pyrexia) называют повышение температуры тела выше 37 °С при измерении в подмышечной впадине. Однако не каждое повышение температуры тела принято считать лихорадкой. В ряде случаев у здорового человека отмечается незначительное ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА: ✓ при интенсивной физической нагрузке; ✓ после приема пищи или горячей ванны; ✓ при сильном эмоциональном напряжении; ✓ у женщин в период овуляции (повышение на 0,6-0,8 °С); ✓ в жаркую погоду (летом температура на 0,1-0,5 °С выше, чем зимой). _Горячая еда и напитки способны повысить температуру в полости рта, поэтому измерение температуры в полости рта проводят не менее чем через 30 минут после еды._ Дисбаланс между теплопродукцией и теплоотдачей с резким преобладанием теплопродукции называется ГИПЕРТЕРМИЕЙ (тепловой удар, тиреотоксикоз, отравление ядами). Лихорадка и гипертермия различаются тем, что во время ЛИХОРАДКИ активность гипоталамуса (центра терморегуляции в головном мозге) и других механизмов температурного контроля направлена на _поддержание_ высокой температуры тела, а при ГИПЕРТЕРМИИ – на ее _снижение._ Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой. По степени ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ЛИХОРАДКИ ДЕЛЯТСЯ НА 4 ТИПА: ✓ СУБФЕБРИЛЬНАЯ: 37,0-37,9 °С; ✓ УМЕРЕННАЯ ФЕБРИЛЬНАЯ: 38,0-38,9 °С; ✓ ВЫСОКАЯ ФЕБРИЛЬНАЯ (ПИРЕТИЧЕСКАЯ): 39,0-40,9 °С; ✓ ЧРЕЗМЕРНАЯ (ГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ, ГИПЕРПИРЕТИЧЕСКАЯ): свыше 41,0 °С. Так, СУБФЕБРИЛЬНАЯ температура встречается при бруцеллезе, токсоплазмозе, туберкулезе; УМЕРЕННО ВЫСОКАЯ ИЛИ ФЕБРИЛЬНАЯ – при тифо-паратифозных заболеваниях, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, орнитозе; ВЫСОКАЯ, ИЛИ ПИРЕТИЧЕСКАЯ, – при генерализованных формах менингококковой инфекции, лептоспирозе, трихинеллезе; ГИПЕРПИРЕТИЧЕСКАЯ (выше 41 °С) – при гриппе, сыпном тифе, малярии, сепсисе. ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЛИХОРАДКА подразделяется на острую (до 2 недель) и хроническую (свыше 2 недель). _В некоторых литературных источниках в этой классификации дополнительно выделяют __ЭФЕМЕРНУЮ __лихорадку (от нескольких часов до нескольких дней) и __ПОДОСТРУЮ_ – _до 45 дней (тифо-паратифозные заболевания, инфекционный мононуклеоз, трихинеллез, малярия). __ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ __здесь считается повышение температуры длительностью свыше 45 суток._ В зависимости ОТ ХАРАКТЕРА ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ определяется: ✓ ПОСТОЯННАЯ лихорадка (febris continua) -характеризуется повышением температуры тела при ее суточных колебаниях не более 1 °С. ✓ ПОСЛАБЛЯЮЩАЯ лихорадка (febris remittens) – характеризуется повышением температуры тела, при котором суточные колебания температуры превышают 1 °С. Температура может опускаться ниже 38 °С, но не достигает нормальных цифр. ✓ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯ лихорадка (febris intermittens) – лихорадка, при которой в пределах суток чередуются периоды нормальной и повышенной температуры. ✓ ИЗВРАЩЕННАЯ лихорадка (febris inversa) – лихорадка, при которой отмечается извращение суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы. ✓ ИСТОЩАЮЩАЯ (ГЕКТИЧЕСКАЯ) лихорадка (febris hectica) – лихорадка, характеризующаяся подъемом температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением. Возможно несколько эпизодов подъема температуры и ее падения в течение суток. ✓ НЕПРАВИЛЬНАЯ лихорадка (febris atypica) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности. [Лихорадка. Руководство для практических врачей - i_001.png] ПОСТОЯННАЯ лихорадка (febris continua) – характерна для брюшного тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза, крупозной пневмонии. ПОСЛАБЛЯЮЩАЯ лихорадка (febris remittens) встречается при гнойных заболеваниях, бронхопневмонии, туберкулезе. ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯ лихорадка (febris intermittens) – типична для малярии: 1-дневный период апирексии наблюдается при 3-дневной малярии, а 2-дневный – при 4-дневной малярии. При тропической малярии может быть послабляющая, перемежающаяся лихорадка или она бывает атипичной. Двухфазный характер лихорадки типа «двугорбого верблюда» указывает на наличие одного заболевания с двумя определенными периодами лихорадки более одной недели. Классический пример – полиомиелит. Двухфазная лихорадка также наблюдается при лептоспирозе, лихорадке Денге, желтой лихорадке, африканской геморрагической лихорадке. ИЗВРАЩЕННАЯ лихорадка (febris inversa) – при туберкулезе, септических состояниях. ИСТОЩАЮЩАЯ лихорадка (febris hectica) – при тяжелом течении туберкулеза, сепсисе, гнойных заболеваниях. НЕПРАВИЛЬНАЯ лихорадка (febris atypica) – возникает при многих заболеваниях, таких как грипп, плеврит и т.п. ПО ФОРМЕ ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ различают ВОЗВРАТНУЮ (febris recurens) – отличается правильной сменой высоколихорадочных до 39-40 °С и безлихорадочных периодов продолжительностью до 2-7 суток (типична при возвратном тифе) и ВОЛНООБРАЗНУЮ ЛИХОРАДКУ (febris undulans), так называемую лихорадку Пеля-Эбштейна, характеризующуюся постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и постепенным снижением до субфебрильных или нормальных значений. Периоды повышения температуры и афебрильные периоды продолжаются от 3 до 10 суток. Подобная цикличность может оставаться регулярной в течение нескольких месяцев. Такой тип лихорадки возникает при висцеральном лейшманиозе, бруцеллезе, но в большей степени характерен для лимфогранулематоза. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях болезни Ходжкина такая периодичность лихорадки может предшествовать появлению лимфаденопатии и спленомегалии и быть достаточной для постановки правильного диагноза. ПОВТОРНЫЕ ВОЛНЫ ЛИХОРАДКИ, более короткие, чем первая, наблюдают при рецидивирующих инфекционных болезнях. К ним относятся: брюшной тиф, паратифы А и В, малярия, бруцеллез, лептоспироз, туляремия, вшивый и клещевой возвратные тифы. Рецидив представляет собой повторение болезни, обусловленное тем же возбудителем. Развитию рецидива предшествует период апирексии различной продолжительности (от нескольких дней до нескольких недель). Необходимо различать ЛИХОРАДКУ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И ЛИХОРАДКУ, НЕ СВЯЗАННУЮ С ИНФЕКЦИЕЙ (см. главу «Острая лихорадка»). Выделяют 3 СТАДИИ ЛИХОРАДОЧНОГО ПРОЦЕССА: [Лихорадка. Руководство для практических врачей - i_002.png] СКОРОСТЬ ПОДЪЕМА ТЕМПЕРАТУРЫ является важным дифференциально-диагностическим критерием лихорадки: БЫСТРЫЙ ПОДЪЕМ наблюдается при гриппе, сыпном тифе, малярии, а ПОСТЕПЕННЫЙ, в течение нескольких дней, – при брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе, бруцеллезе и др. Симптомы и синдромы, сопровождающие лихорадку Повышение температуры может сопровождаться различными симптомами и синдромами, выявление которых поможет в дифференциальной диагностике лихорадочных состояний. ✓ ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ (общее недомогание, слабость, разбитость, чувство ломоты во всем теле, боли в мышцах, суставах, нарушение сна и головная боль). ✓ НЕЙРОТОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (адинамия или возбуждение, угнетение сознания, судороги, делирий). ✓ КАТАРАЛЬНО-РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ: (заложенность носа, ринорея (слизистые, слизисто-гнойные выделения из носа), першение и/или боль в горле, гиперемия ротоглотки, осиплость голоса, саднение по ходу трахеи, сухой надсадный кашель. ✓ СИНДРОМ ЭКЗАНТЕМ И ЭНАНТЕМ. ✓ СИНДРОМ АНГИНЫ (первичная, специфическая и вторичная). ✓ ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: тошнота, рвота, диарея. ✓ СИНДРОМ ДИАРЕИ. ✓ СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ. ✓ МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (интенсивная головная боль, часто сочетающаяся с рвотой, гиперестезия кожи, специфическая менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, симптом посадки, у детей раннего возраста – симптом Лесажа, выбухание большого родничка и др.). ✓ СПЛЕНОМЕГАЛИЯ. ✓ ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (увеличение печени и селезенки). ✓ ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ЛИМФАДЕНОПАТИИ. ОТДЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ЛИХОРАДКЕ: ✓ головная боль; ✓ озноб; ✓ мышечные боли; ✓ артриты и артралгии; ✓ инъекция сосудов склер; ✓ конъюнктивит; ✓ простой герпес; ✓ тахикардия. СЕЗОННОСТЬ характерна для многих инфекционных болезней, и выделение групп заболеваний в зависимости от этого показателя помогает в постановке диагноза. Четко выраженная (ОБЛИГАТНАЯ) СЕЗОННОСТЬ отмечается при инфекционных болезнях с трансмиссивными путями передачи и обусловлена жизненным циклом переносчиков. К таким болезням относятся: клещевой энцефалит, боррелиоз, клещевой сыпной североазиатский тиф, лейшманиозы, малярия (местная). При некоторых инфекционных болезнях сезонность четко выражена, но не является обязательной (ФАКУЛЬТАТИВНАЯ). Например, грипп и эпидемический паротит, как правило, характеризуются зимне-весенней сезонностью. Очень редко встречаются летом. Для других болезней типична летняя сезонность (дизентерия, лептоспироз, сальмонеллезы и прочие), энтеровирусные болезни чаще встречаются в конце лета – в начале осени. Наибольшее число случаев ГЛПС регистрируется с мая по октябрь-ноябрь с максимальным подъемом в июне-сентябре, что обусловлено увеличением численности грызунов, частыми посещениями леса, выездами на рыбалку, сельскохозяйственными работами. Вспышка в ноябре связана с миграцией грызунов в жилые помещения. Основные виды лихорадки С практической точки зрения лихорадочные состояния удобно подразделять на 2 категории: острые и хронические. ОСТРАЯ ЛИХОРАДКА констатируется в случаях повышения температуры тела в сроки до 15 дней. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ЛИХОРАДКИ: ✓ инфекционные заболевания; ✓ инфекционно-воспалительные заболевания; ✓ неинфекционные заболевания. В большинстве случаев причиной острой лихорадки становятся ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. В типичных случаях они быстро заканчиваются выздоровлением, и точный диагноз установить не удается. Как правило, недиагностированные остропротекающие инфекционные болезни бывают вирусного происхождения. Нецелесообразно проводить тесты на все известные вирусы, так как существует значительное количество неустановленных вирусов, патогенных для человека. [Лихорадка. Руководство для практических врачей - i_003.png] Для большинства ОРВИ характерна лихорадка менее пяти дней, а при ее пролонгировании следует думать о бактериальных осложнениях, которые переходят в раздел инфекционно-воспалительных лихорадок. Их просто диагностировать на основании знания особенностей клинической картины и данных параклинических методов обследования. Кроме того, эти инфекции хорошо поддаются химиотерапевтическому лечению. Вместе с тем некоторые ОРВИ могут характеризоваться более длительной лихорадкой: до 10-14 дней. К таким ОРВИ относятся, например, аденовирусная и энтеровирусная инфекция. Для инфекционных болезней характерны: Острое начало и общеинфекционные симптомы: ✓ интоксикация [1]; _✓ _сыпь; ✓ лимфаденопатия; _✓ _гепатолиенальный синдром; ✓ желтуха; _✓ _диспепсия; ✓ катарально-респираторный синдром; ✓ дизурия, боль в пояснице; ✓ менингеальные знаки; ✓ миалгии, артралгии; ✓ уровень лейкоцитов выше 12 000 или ниже 5000 в 1 мм3. NB! _Для инфекционного характера лихорадки необходимо сочетание нескольких признаков, при этом интоксикация наблюдается всегда._ 1. Патогномоничные признаки (например, _пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори):_ ✓ пятна Вольского-Филатова-Коплика на слизистой ротовой полости характерны для кори; ✓ особый кашель – судорожный с репризами – характерен для коклюша; ✓ опистотонус – характерный симптом столбняка; ✓ водобоязнь – отличительная черта бешенства; ✓ визикулезная сыпь по ходу нервных столбов – менингококковая инфекция. Ни один из перечисленных симптомов не является специфичным только для инфекционных болезней. Большинство из этих признаков отмечают и при неинфекционных заболеваниях, например при остром лейкозе или системной красной волчанке. Заподозрить инфекционную патологию позволяет сочетание нескольких перечисленных признаков и эпиданамнез: 1) в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта; 2) не было ли в доме гостей из других регионов; 3) пребывание в организованном коллективе (школы, детские сады); 4) проживание в общежитии, воинской части и др.; 5) контакт с больными воздушно-капельными инфекциями; 6) наличие схожих симптомов у контактных лиц; 7) сведения о вакцинации; 8) путешествия в тропические страны или в районы, эндемичные по инфекционным болезням; 9) пребывание в районах стихийных бедствий; 10) сезонность; 11) зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом, овцами, собаками, кошками, грызунами, птицами); 12) личные увлечения (охота, рыбалка) и гастрономические предпочтения; 13) данные о сексуальном партнере. NB! _Отсутствие сведений о контактах с больными инфекционными заболеваниями НЕ исключает наличия у больного инфекционной патологии._ Значение отдельных клинических симптомов и синдромов для дифференциальной диагностики острой инфекционной лихорадки Наличие конкретных клинических симптомов и синдромов помогает в дифференциальной диагностике лихорадки и позволяет диагностировать основное заболевание. Синдром экзантем Поражение кожи (ЭКЗАНТЕМА) и слизистых оболочек (ЭНАНТЕМА) отмечается при многих инфекционных болезнях и имеет большое значение в постановке диагноза. Однако экзантема может появляться и при соматических заболеваниях – аллергические сыпи лекарственного и пищевого генеза, болезнь Верльгофа, Шенлейн-Геноха. Наибольшее диагностическое значение имеют первичные (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узелок, пузырь, везикула, пустула, волдырь), реже – вторичные элементы (чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец). Так, ТОЧЕЧНАЯ ЭКЗАНТЕМА характерна для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилококковой инфекции, потницы. ПЯТНИСТАЯ СЫПЬ выявляется при кори, краснухе, энтеровирусной инфекции, инфекционной эритеме Розенберга и Тшамера. МАКУЛЕЗНАЯ СЫПЬ (стрептококки, микоплазмы, парвовирусы, Коксаки, хламидии, тиф). МАКУЛОПАПУЛЕЗНАЯ (корь, краснуха, цитомегаловирус, гепатит В, ротавирусы, риккетсии иерсинии, сифилис, глисты). КРАПИВНИЦА (вирус Эпштейна-Барр, микоплазмы, шигеллы, иерсинии, малярия, лямблии, трихомонады, все глистные инвазии). ПАПУЛЕЗНАЯ ИЛИ УЗЛОВАТАЯ (микобактерии, трепонемы, лейшмании, кандиды). ВЕЗИКУЛЯРНАЯ (ветряная оспа, Коксаки A4, 5, 8,10,16, В1, 2, 3; стрептококки, стафилококки). ВЕЗИКУЛЕЗНО-ПУСТУЛЕЗНАЯ СЫПЬ определяется при ветряной оспе, оспе обезьян, герпетической инфекции, стрептодермии. ПЕТЕХИИ/ПУРПУРА (болезнь Шенлейн-Геноха, цитомегаловирус, Коксаки A4, 9, В2-4, ротавирусы, риккетсии, микоплазмы, нейссерии, борелии, токсоплазмы). СМЕШАННЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ выявляются при тифо-паратифозных заболеваниях, сыпном тифе, токсикодермиях. ВАЖНО! ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ сопровождаются ЛИХОРАДКОЙ И ИНТОКСИКАЦИЕЙ. [Лихорадка. Руководство для практических врачей - i_004.jpg] Необходимо выяснить наличие контактов с инфекционными больными с подобными клиническими проявлениями, определить характер элементов, их преимущественную локализацию, оценить порядок высыпания, например поэтапное высыпание (при краснухе и кори) и исчезновение сыпи, наличие последующего шелушения (чешуйчатого при кори и пластинчатого при скарлатине) и пигментации кожи на месте исчезнувшего элемента (сыпной тиф). Следует обращать внимание на наличие одновременно с экзантемой соответствующего типа энантемы (сыпной тиф, корь, ветряная оспа). При некоторых заболеваниях они появляются еще в продромальном периоде. Например, патогномоничный синдром при кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика. Синдром желтухи В настоящее время дифференциальной диагностике синдрома желтухи участковые врачи уделяют недостаточно внимания, а имеющийся клинический симптомокомплекс, эпидемиологические и анамнестические данные в большинстве случаев анализируются поверхностно. Следствием этого является гипердиагностика вирусных гепатитов и практически всех больных с синдромом желтухи направляют в инфекционный стационар. Дифференциальная диагностика желтухи требует от врача знания возможных причин ее развития. Согласно классификации А.Ф. Блюгера (1968) выделяют следующие виды желтух: ✓ НАДПЕЧЕНОЧНЫЕ, связанные с повышенным распадом эритроцитов; ✓ ПЕЧЕНОЧНЫЕ, обусловленные поражением гепатоцитов; ✓ ПОДПЕЧЕНОЧНЫЕ, вызванные нарушением проходимости желчевыводящих протоков. При сочетании лихорадки и желтухи терапевту поликлиники в первую очередь следует предположить наличие печеночной (паренхиматозной) желтухи, которая может быть как проявлением вирусных гепатитов, так и синдромом других инфекционных заболеваний (лептоспироза, инфекционного мононуклеоза, иерсиниоза). ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ необходимо учитывать эпидемиологический анамнез (наличие контакта с желтушными больными, гемотрансфузий, манипуляций, сопровождающихся повреждением целостности кожи и слизистых, в том числе татуировки, пирсинг), длительность инкубационного периода, динамику заболевания, клинические данные, результаты биохимических и иммунологических лабораторных показателей. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НАДПЕЧЕНОЧНУЮ (ГЕМОЛИТИЧЕСКУЮ) И ПОДПЕЧЕНОЧНУЮ (МЕХАНИЧЕСКУЮ) ЖЕЛТУХУ рекомендованы консультация соответствующих специалистов и госпитализация в стационар для проведения окончательной диагностики. Лимфаденопатия Увеличение лимфатических узлов в сочетании с повышением температуры имеет существенное значение в дифференциальной диагностике лихорадок. Лимфаденопатия может быть острой и хронической, местной (локализованной) и генерализованной. Постановке диагноза помогут следующие положения: ✓ генерализованная лимфаденопатия встречается при: • ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ (цитомегаловирусная, вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), аденовирусная, ВИЧ); • туберкулезе, бруцеллезе, токсоплазмозе; • синдроме (болезни) Кавасаки; • лейкозах, лимфомах, системных заболеваниях. ✓ ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ подразделяется в зависимости от локализации. Следует обратить особое внимание на следующие группы лимфоузлов: • ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ в первую очередь предполагает краснуху, а также неспецифическую инфекцию волосистой части головы; • МЕЗАДЕНИТОМ сопровождаются заболевания, вызванные: – вирусами (энтеровирус, аденовирус, цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус Эпштейна-Барр); – специфическими бактериями (иерсинии, микобактерия туберкулеза); – неспецифическими бактериями (стафилококки, стрептококки, кампилобактерии, кишечная палочка, сальмонелла). • ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ часто обусловлена заболеваниями, передающимися половым путем; • Локальное увеличение лимфоузлов может быть проявлением лимфом и метастазов. ✓ Формирование БУБОНОВ (значительно увеличенных регионарных к воротам инфекции лимфатических узлов) возможно при болезни кошачьей царапины, содоку, туляремии и чуме. Менингеальный синдром При наличии у больного менингеального синдрома важно определить, имеется ли у него менингит или какое-либо другое симулирующее его заболевание. Так, одновременное возникновение лихорадки и менингеального синдрома свидетельствует об инфекционной этиологии заболевания и может быть связано с менингококковой инфекцией, лептоспирозом, эпидемическим паротитом, туберкулезом или гнойным менингитом, распространяющимся из воспалительного очага, соприкасающегося с мозговыми оболочками (гнойный отит, мастоидит, фронтит, абсцесс мозга, тромбоз мозговых синусов). В то же время позднее присоединение гипертермии характерно для менингеального синдрома другого генеза (объемный процесс головного мозга (опухоль, травма), субарахноидальное кровоизлияние и т.д.). ВАЖНО! Отсутствие интоксикации, субфебрильная температура, постепенное нарастание проявлений менингеального синдрома в течение нескольких суток, отсутствие одного из симптомов триады, характерной для менингитов (лихорадка, головная боль, рвота), особенно лихорадки, даже при положительных менингеальных симптомах, нетипично для первичных менингитов. Раздражение мозговых оболочек, не связанное с воспалительным процессом, называется МЕНИНГИЗМОМ (интоксикация на фоне гриппа, сыпного тифа, рожистого воспаления, пищевых токсикоинфекций и др.), кровоизлияний под оболочки. БОЛЬНЫЕ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ ПОДЛЕЖАТ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (в горизонтальном положении), чаще всего в инфекционный стационар, так как установить окончательную причину менингеального синдрома возможно только в условиях стационара с учетом клинических, ликворологических данных и других параклинических методов исследования. Грубой врачебной ошибкой является тактика наблюдения больных с менингеальным синдромом на дому, несмотря на возникшее у врача подозрение на менингит. Быстротечность болезни, как это наблюдается при молниеносном менингококковом сепсисе, в считанные часы может привести к летальному исходу. Синдром ангины До настоящего времени с термином «ангина» связывают многие патологические состояния в области ротоглотки, которые имеют общие симптомы, но часто совершенно различны по этиологии. Исходя из этого ангины подразделяют на три категории: первичные, специфические и вторичные. ПОД ПЕРВИЧНОЙ АНГИНОЙ, как самостоятельной нозологической формой, понимают острое общее инфекционное заболевание, вызываемое чаще всего бета-гемолитическим стрептококком группы А, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, воспалительными явлениями лимфоидного кольца глотки, чаще всего нёбных миндалин, с реактивными изменениями лимфатических узлов шеи. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНГИНЫ вызываются внедрением в лимфоидные образования глотки какой-нибудь специфической инфекции – дифтеритической, фузоспирилезной (ангина Симановского-Плаута-Венсана), грибковой и др. ВТОРИЧНЫЕ, ТО ЕСТЬ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, АНГИНЫ расцениваются как синдром основного заболевания при острых (скарлатина, корь, инфекционный мононуклеоз, туляремия, листериоз) и хронических инфекционных заболеваниях (таких как туберкулез и сифилис); а также при заболеваниях кроветворных органов (лейкоз, агранулоцитоз). В диагностике этих ангин имеет значение знание клинической картины заболеваний, сопровождаемых синдромом ангины. Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес. Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом. Читайте больше книг на сайте онлайн-библиотеки mir-knigi.org